CÁC BƯỚC ĐỌC ECG

Nên khảo sát ECG một cách có hệ thống theo các bước sau đây: (DOWLOAD FILE)

1. Nhịp.

2. Tần số.

3. Sóng P.

4. Khoảng PR.

5. QRS.

6. Đoạn ST.

7. Sóng T.

8. Sóng U.

9. Khoảng QTc.

 >>>>>>>>>>> Một số rối loạn nhịp tim thường gặp

@ Những vấn đề cần biết trước khi đọc ECG.

GIẤY ĐO ECG         

          * Thời gian :

- 1 ô nhỏ : 0,04s .

- 5 ô nhỏ = 1 ô lớn = 0,2s .

          * Biên độ :

- 1 ô nhỏ = 1mm = 0,1 mV.

- 2 ô lớn = 10mm = 1 mV.

          * Tốc độ giấy khi đo = 25mm/s, 50mm/s.

Khi thực hiện đo ECG người ta có thể thay đổi vận tốc giấy, biên độ sóng.

            Test mV chuẩn có hình chữ nhật với biên độ cao là 10mm = 1mV, các góc phải là góc vuông .

• Cách mắc điện cực:

+ Điện cực ngoại biên:

-         Đỏ: Tay P

-         Vàng : Tay T

-         Xanh: Chân T

-         Đen: Chân P

+ Điện cực trước ngực:  V1 – V6.

       Khi khảo sát các sóng cần phải khảo sát một cách có hệ thống :

- Hình dạng sóng .

- Thời gian .

- Biên độ.

- Trục hay hướng của sóng khảo sát trên cả hai mặt phẳng.

        1. Nhịp:

            Nhịp bình thường gọi là nhịp xoang , được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút SA và đặc trưng bởi:

               - Sóng P đồng dạng tần số từ  60 - 100 lần / phút, đều.

               - Sóng P (+) ở  DII - aVF , P(-) ở  aVR.

               - Mỗi sóng P đi kèm với 1 QRS.

               - PP dài nhất - PP ngắn nhất  < 0,16s.

           Nhịp chậm hơn 60 lần / phút gọi là nhịp chậm xoang.

           Nhịp nhanh hơn 100 lần / phút gọi là nhịp nhanh xoang.

           Nhịp xoang có thể bị thay đổi theo chu kỳ hô hấp : tăng lên khi hít vào và chậm đi ở thì thở ra, hay thay đổi theo hoạt động của từng cá nhân do bị ảnh hưởng của hệ thần kinh tự  động.

        2. Tần số .

            Bình thường nhịp xoang có tần số từ 60 - 100 lần/ phút. Tần số của tim được xác định dễ dàng bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim. Tần số tim đo được = 300 / số ô lớn.

            Khi nhịp tim quá nhanh hay nhịp tim không đều tốt nhất nên đếm số chu chuyển tim trong 5 , 6 , 10 giây ( hay 25 , 30 , 50 ô lớn ) và nhân cho 12 , 10 , 6 = tần số tim .

         3. Sóng P .

             Là sóng đầu tiên của ECG và chỉ ra hoạt động lan truyền xung động điện ngang qua nhỉ ( khử cực và tái cực nhỉ ) .

          - Hình dạng sóng P bình thường có hình vòm phẳng ( smooth) , không nhọn và không có khấc ( notch ) .

         @ (+) DI , DII , V4-6 và aVF.

              (-) aVR

              Thay đổi ở DIII , aVL và các chuyển đạo trước tim khác.

         - Thời gian < 0,12s.

         - Biên độ < 0,25mV ( < 2,5 ô nhỏ).

         - Trục sóng P  từ  0 ---> + 75⁰  .

         

             Sự thay đổi bất thường của sóng P đều gợi ý những bệnh lý:

               * P (-) ở những chuyển đạo lẽ ra phải (+) hay ngược lại ; Vd : P(+) aVR gợi ý dẫn truyền ngược lên nhỉ từ các xung động bên dưới như nhịp AV.

               * Tăng biên độ: lớn tâm nhỉ P.

               * Thời gian kéo dài : lớn nhỉ trái.

               * Sóng P có khấc ( hình dạng lưng lạc đà) : lớn nhỉ trái , đặc biệt khi khoảng cách giữa hai đỉnh sóng P > 0,04s = 1 ô nhỏ. Sóng P rộng ,có khấc , P DI > P DIII : P mitrale.

              * Hai pha : là dấu hiệu quan trọng của lớn nhỉ trái khi phần phía sau của sóng P âm quan trọng ở DIII hay V1.

              * Đỉnh sóng P cao và nhọn thường gặp trong  lớn nhỉ phải. PDIII > P DI : P Pulmonale.

              * Không có sóng P : Block SA hay nhịp bộ nối....

           @ Sóng Tp : Trước đây gọi là sóng Ta , là sóng tái cực của nhỉ và có hướng ngược chiều với chiều sóng P. Bình thường không nhìn thấy sóng Tp vì thường trùng với phức bộ QRS. Sóng Tp thấy được tốt nhất trong block A-V , hay trong phân ly nhỉ thất.

          4. Khoảng PR.

             Là khoảng thời gian được tính từ  khi bắt đầu sóng P đến khi bắt đầu phức bộ QRS . Là thời gian cần thiết để xung động truyền từ nhỉ qua nút nhỉ thất đến các sợi tế bào cơ tâm thất ( Purkinje network).

           - Bình thường từ 0,12 - 0,20 s ( 0.12 - 0.22s ).Phần lớn thời gian khoảng PR phản ánh hiện tượng dẫn truyền chậm qua nút AV ( bị ảnh hưởng bởi hệ giao cãm và phó giao cãm), do đó khoảng PR thay đổi theo nhịp tim : khi nhịp tim nhanh khoảng PR ngắn hơn là khi nhịp tim chậm ; Khoảng PR cũng dài hơn ở nhưng bệnh nhân lớn tuổi.

           @ Đoạn PR : được tính từ cuối sóng P đến đầu QRS. Bình thường là đẳng điện . Khoảng PR bị thay đổi trong trường hợp nhồi máu nhỉ và trong viêm màng ngoài tim cấp.

        5. Phức bộ QRS.

Là thành phần quan trọng nhất của ECG , nó biểu hiện sự lan truyền xung động ngang qua cơ thất ( khử cực và tái cực ).

Quy ước :

          - Sóng âm đầu tiên là sóng Q.

          - Sóng dương đầu tiên là sóng R.( Có thể không có sóng Q đi trước ).

          - Sóng âm đi sau sóng R là sóng S.....

          - Các sóng đi sau đó tùy theo sóng âm hay dương  được gọi là R’, S’....

       Để giải thích phức bộ QRS , các đặc điểm cần phải khảo sát :

       (1) Thời gian: bình  thường từ 0.05 - 0,10s. được tính từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc phức bộ QRS thường ở các chuyển đạo chi ; ở các chuyển đạo trước tim thời gian QRS hơi dài hơn ( 0,01 - 0,02s) ( chưa có giải thích rỏ ràng).

             QRS > 0.12s là biểu hiện bất thường.

        (2) Biên độ. Có giá trị bình thường trong giới hạn rộng , được tính từ đỉnh sóng dương cao nhất đến sóng âm nhất.

            Điện thế QRS thấp bất thường khi < 5mm ở các chuyển đạo chi và < 10mm ở các chuyển đạo trước tim ( hay < 5mm ở V1 -đến V6 , < 7mm ở V2 đến V 5 ,  < 9 mm ở V3 đến V4).

         (3) Sóng Q . Bình thường có thể gặp sóng Q ở aVR và DIII , q ở V5 - V6 .

             Thời gian sóng Q bình thường < 0,03s .

             Mất đi sóng q ở V5 - V6 được xem là bất thường.

          Khi khảo sát sóng Q cần chú ý đến : biên độ  , thời gian , hình dạng sóng (có móc ?) , quan trọng nhất là sóng Q xuất hiện ở các chuyển đạo nào , và bệnh cảnh lâm sàng.

         (4) Sóng R . Bình thường tăng dần biên độ từ V1-V4 hay V5 . Việc mất đi diễn tiến này của sóng R có thể chỉ ra bất thường . R cao ở V5 , V6 gặp trong lớn thất trái ; Sóng R giảm dần biên độ từ V1-V5 có thể chỉ ra bệnh lý NMCT.

        (5) Sóng S. Thay đổi nhỏ dần từ V1 - V6.

        (6) Trục QRS. Cần khảo sát ở cả hai mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang . Thường xác định trục điện tim trên mặt phẳng trán được vào hệ thống 6 trục ( Xuất phát từ tam giác EINTHOVEN.)

- Cách tính trục : Phải tính trên cùng 1 hệ thống qui chiếu .

   * Dựa vào biên độ QRS ở các chuyển đạo DI , DII , DIII.

   * Dựa vào biên độ QRS ở DIII và aVF.

   * Xem ở các chuyển đạo chi , trục điện tim sẽ thuộc về chuyển đạo nào vuông góc với chuyển đạo chi có tổng biên độ các sóng triệt tiêu; Vd , DI & avF - DII & aVL - DIII & aVR.

        Bình thường trục điện tim từ  -30^o đến + 90^o .

         (7) Thời gian xuất hiện nhánh nội điện.

              Là khoảng thời gian từ khi bắt đầu QRS đến đỉnh sóng R ( Chỉ tính đến đầu sóng R , vì thời gian xuất hiện nhánh nội điện chỉ giúp khảo sát được thời gian dẫn truyền xung động điện của cơ tâm thất tại vị trí đặt điện cực & do đó chỉ tính sóng (+) là sóng hướng từ nội mạc ra thượng tâm mạc ), nghĩa là thời gian mà xung động điện truyền từ hệ thống Purkinje ở nội mạc cơ tim đến bề mặt thượng tâm mạc. Thời gian này bị kéo dài trong trường hợp dày thất hay rối loạn dẫn truyền.

          - Bình thường thời gian xuất hiện nhánh nội điện  < 0.035s ở V1 hay V2 và < 0.045s ở V5 hay V6.

        (8) Tim xoay cùng chiều và ngược chiều kim đồng hồ.

             Từ V1 đến V6 , R có khuynh hướng lớn dần và S bớt âm dần đi và khi biên độ sóng R và S tương đương nhau trong cùng một chuyển đạo ( thường là ở V3 hay V4 ) và vị trí đó được gọi là vùng chuyển tiếp.

   Quy ước nhìn tim từ  bên dưới cơ hoành  lên trên thì :

         - Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ khi vùng chuyển tiếp lệch về bên trái (V5,V6).

         - Tim xoay ngược chiều kim đồng hồ khi vùng chuyển tiếp lệch về bên phải (V1,V2).

       VI. Đoạn ST.

             Là khoảng thời gian cơ tâm thất còn trong giai đoạn khử cực, được tính từ cuối QRS ( điểm J) đến sóng T . Nơi nối của đoạn ST với QRS ( J point) tạo thành một góc gần 90^o sau đó nằm ngang cho đến khi nó uốn cong thành sóng T. Chiều dài đoạn ST bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố ( Các yếu tố này làm thay đổi thời gian hoạt hoá thất.). Điểm quan trọng nhất của đoạn ST chính là sự thay đổi vị trí của nó so với đường đẳng điện ( ST level ) và hình dạng của đoạn ST ( ST shape).
       Bình thường đoạn ST thường nằm ngang với đoạn TP ( đường đẳng điện) hay chênh rất ít. Đôi khi đoạn ST nâng lên cao < 1 mm ở chuyển đạo chi và < 2 mm ở chuyển đạo trước ngực, nhưng không bao giờ  nằm dưới đường đẳng điện > 0,5 mm.

           Hình dạng bình thường của đoạn ST uốn cong nhẹ và nối tiếp với phần đầu của sóng T; Không bao giờ đoạn ST tạo một góc nhọn với phần đầu sóng T , nếu có  rất nghi ngờ TMCT . Đoạn ST chênh lên hay chênh xuống quá mức bình thường so với đường đẳng điện thường có ý nghĩa gợi ý bệnh lý mạch vành.

        VII. Sóng T.

             Là sóng biểu hiện thời gian hồi phục của các tâm thất.

             Cần chú ý đến 3 đặc điểm của sóng T: Direction - Shape - Height.

- Direction:

@ Dương ở DI - DII- V3 , V4 , V5 , V6.

@ Am ở aVR.

@ Thay đổi ở DIII, aVL, aVF, V1 và V2.

         “Sóng T dương ở aVL và aVF nếu QRS cao hơn 5mm.”

- Shape:

           Hình hơi tròn và không đối xứng. Sóng T có khấc ( notch) thường gặp ở trẻ con bình thường , nhưng đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim. Sóng T nhọn và đối xứng ( dương hoặc âm ) nghi ngờ NMCT.

- Height:

            Bình thường không quá 5mm ở chuyển đạo chuẩn và không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim. Thường sóng T cao gợi ý bệnh lý ĐM vành, tăng Kali , tai biến mạch máu não.

            Thời gian của sóng T không có vai trò quan trọng nên không được sử dụng ( chỉ được sử dụng trong đo QT ).

        VIII. Sóng U.

            Bình thường không gặp trên ECG , nếu có là môt sóng nhỏ đi sau sóng T . Sóng U cùng chiều với sóng T và bằng khoảng 1/10 sóng T về biên độ. Nguồn gốc sóng U còn chưa chắc chắn ( có thể là hiện tượng tái cực của các cấu trúc nội mạc như là cơ nhú hay mạng Purkinje ).

        IX. Khoảng QT.

            Được tính từ  đầu QRS đến cuối sóng T, là thời gian hoạt hoá và hồi phục tâm thất. QT giãm đi khi nhịp tim gia tăng, do đó khoảng QT phải được điều chỉnh theo nhịp tim và được ký hiệu là QTc  . Tuy nhiên sự thay đổi của QT theo nhịp tim không phải xãy ra tức thơì mà cần phải có môt thời gian thích hợp để QT điều chỉnh kịp theo sự thay đổi của nhịp tim do đó việc đo chính xác QT chỉ đạt được sau khi một chuỗi dài của các chu chuyển tim đều và bằng nhau.

   @ Rất khó đọc chính xác được QT vì:

         -Khó xác định chính xác vị trí của cuối sóng T trên một chuyển đạo ( do thường có một phần sóng T là đẳng điện) do đó cần phải xem xét trên nhiều chuyển đạo khác nhau đo ở cùng một thời điểm.

         -Sóng U có thể lẫn một phần vào sóng T , và không nằm trên đường đẳng điện . Trong trường hợp này , khởi đầu của sóng U được xem là điểm cuối của đoạn QT.

         - Khi nhịp tim nhanh , sóng P có thể lẫn vào sóng T , và không nằm trên đường đẳng điện. Trong trường hợp này , khởi đầu của sóng P được xem là điểm cuối của đoạn QT.

           BAZETT đưa ra công thức tính QTc như sau:

                           QTc = QT /  RR

                Công thức tính trên được điều chỉnh bởi HODGE , MACFARLANE, VIITCH LAWRIE :

                      QTc = QT + 1.75( ventricular rate - 60).

             Giá trị bình thường của QTc  khoảng 0,41s.

             QT kéo dài gặp trong nhiều trường hợp bệnh lý khác nhau : suy tim , ngộ độc thuốc , TBMMN , TMCT , NMCT , rối loạn nước điện giải...

             QT ngắn trong trường hợp sử dụng Digitalis , quá liều Ca , potassium intoxication.

X. ĐIỆN TÂM ĐỒ BỆNH LÝ.

A. TIÊU CHUẨN LỚN BUỒNG NHĨ

1.      Lớn nhĩ P:

- Biên độ  > 0,25mV ( > 2,5 ô nhỏ )

2.      Lớn nhĩ T:

-          Thay đổi về hình dạng sóng

-          Thời gian > 0,12s.

-          Trục sóng P lệch T

Tóm lại, các tiêu chuẩn lớn nhĩ T bao gồm:

·         Sóng P 2 đỉnh với khoảng cách giữa 2 đỉnh  > 0.04s.

·         Thời gian > 0,12s.

·         Sóng P hai pha , với pha âm có thời gian > 0,04s.

·         Sóng P hai pha, với pha âm  có biên độ > 0,10mV ( 1 ô nhỏ)

3.      Tiêu chuẩn lớn 2 nhĩ.

                    - Bao gồm cả hai tiêu chuẩn lớn nhĩ P & T.

                             

B. TIÊU CHUẨN LỚN BUỒNG THẤT.

1.      Lớn thất P.

·         Trục P ( >=  +90⁰ )

·         R V1  >=  7mm.

·         R V1 + S  V5 hay V6 >= 10mm.

·         Tỉ lệ  R/S  V1 >= 1.

·         Tỉ lệ  S/R  V6 >= 1.

·         Hình ảnh block nhánh P không hoàn toàn.

·         rS  ở các chuyển đạo trước tim.

·         P phế (  P DIII > P DI ).

2.      Lớn thất  T.

Tiêu chuẩn  ROMHILT – ESTES.

·     R hay S ở bất kỳ chuyển đạo chi >= 20mm.

      Hay  S    ở chuyển đạo V 1 – 2 – 3    >=25mm.                      3đ

      Hay  R   ở chuyển đạo  V 4 – 5 – 6   >= 25mm

·         Thay đổi  ST và T ( theo chiều ngược với phức bộ QRS )

       - Không có sử dụng Digitalis.                                                 3đ.

       - Có sử dụng Digitalis                                                             1đ.

·         Pha âm của sóng P hai pha ở chuyển đạo V1 > 0.04

 ( Kể cả thời gian hoặc biên độ )                                                   3đ.

·         Trục lệch T  >=  - 30⁰                                                                  2đ.

·         Thời gian QRS  >= 0,09s.                                                            1đ.

·         Thời gian xuất hiện nhánh nội điện >= 0,05s.                           1đ.

            Tổng cộng 13 điểm.

                                                 Lớn thất T khi >= 5 điểm.

                                                 Có khả năng lớn thất T khi >= 4 điểm.

Tiêu chuẩn SOKOLOW – LYON.

             S  V1  +  R  V5 hay  V6  > 35mm.

Hay

             R  ở chuyển đạo  V5  hay  V6 > 26mm

Tiêu chuẩn CORNELL.

          Nam :  R  aVL  +  S  V3   > 28mm.

          Nữ :     R  aVL  +  S  V3   > 20mm.

Tiêu chuẩn SCOTT.

-          Chuyển đạo chi :

               R DI  +  S  DIII  >=  25mm.

               R  aVL               >= 7,5mm.

               R  aVF               >=  20mm.

               S  aVR               >=  14mm.

-          Chuyển đạo trước tim:

               S  V1 hay  V2  +  R  V5  hay  V6  >= 35mm.

               R  V5  hay  V6                                >= 26mm.

               R  +  S  ở bất kỳ chuyển đạo chi nào  >= 45mm.

3.      Lớn hai thất.

·         Tiêu chuẩn lớn thất T ở chuyển đạo trước tim  + trục tim lệch P.

·         Tiêu chuẩn lớn thất T ở chuyển đạo trước tim  + Sóng R cao ở chuyển đạo ngực P.

·         S nông ở  V1 và  S sâu ở V2.

·         Lớn nhỉ T + tiêu chuẩn lớn thất P.

·         Hiện tượng  KATZ – WACHTE

4.      Tăng gánh thất.

·         Thất P.

-          Thể tích : dạng RBBB.

-          Áp lực: ST chênh xuống kiểu chếch xuống + T (-)  ở  chuyển đạo ngực P.

·         Thất T.

-          Thể tích : dạng LBBB không hoàn toàn.

-          Áp lực : ST chênh xuống kiểu chếch xuống + T (-) ở chuyển đạo ngực T 

Tóm lại, khi đọc điện tâm đồ chúng ta phải tiến hành khảo sát từng bước để tránh bỏ sót những dấu hiệu bệnh lý. Cần phải phối hợp kết quả đọc điện tâm đồ với bệnh cảnh lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng khác để có thể chẩn đoán chính xác được bệnh.