ThS. BS. Nguyễn Thị Diễm
BM Nội – Tim mạch
MỤC TIÊU:
Rối loạn nhịp tim có thể xảy
ra ớ người có bệnh tim cấu trúc hoặc không bệnh tim cấu trúc.
1/Bệnh thiếu máu cơ tim
2/ Suy tim
3/ Thiếu oxy máu (Suy hô hấp)
4/ Hạ huyết áp
5/ Rối loạn điện giải ( kali,
can xi, magnie)
6/ Ngộ độc thuốc ( digoxin,
thuốc gây kéo dài đoạn QT,)
7/ Ngộ độc caffein, ethanol.
2. RỐI LOẠN NHỊP VỚI
QRS KHÔNG DÃN RỘNG:
Kiểu
rối loạn nhịp này thường xảy ra ở tâm nhĩ, đôi khi ở nút nhĩ thất. Có nhiều cơ
chế gây ra, nhưng thông thường là do hiện tượng vào lại và bất thường về tự
động tính
Các
bước chẩn đoán :
-
Tìm sóng p, mặc
dù sóng p không phải luôn luôn tìm thấy
-
Tìm mối liên quan
giữa sóng p và QRS. Nếu tỉ lệ 1:1, thì
phải xác định xem sóng p nàyđi trước hay theo sau QRS. Nếu không theo tỉ lệ 1:1
thì phải xem có bao nhiêu sóng p trước mỗi QRS. Sóng p có thể tìm thấy rõ ở chuyển
đạo II, III, avF và V1. Nếu không tìm thấy sóng p ở 12 chuyển đạo thông thường
thì có thể dùng chuyển đạo MCL1, MCL6) hoặc thì có thể ghi điện tim trực tiếp
từ màng ngoài tim hay qua thực quản.
2.1.Nhịp nhanh xoang:
-Tần
số: 100-160 chu kỳ/phút
-
Mỗi QRS có một sóng p đi trước giống như sóng p của nhịp xoang.
- Ở
DII sóng p dương và đồng dạng.
-
PR trong giới hạn bình thường (0,12s-0,20s).
-
QRS bình thường (0,06s-0,10s)
Nhịp
nhanh xoang thường là một đáp ứng sinh lý đối với một số tình trạng: tập thể
dục, hạ huyết áp, thiếu máu, suy tim, nhiễm trùng, sốt, cường giáp, mất nước,
mất máu.
2.2 Ngoại tâm thu nhĩ:
-
Nhịp đến sớm
-
Sóng p khác với p
của nhịp cơ bản.
-
PR thay đổi khác
với PR của nhịp bình thường
-
QRS bình thường.
2.3. Nhịp nhanh kịch phát trên thất:
*Nhòp
nhanh vaøo laïi nuùt nhó thaát (NNVLNNT) chieám tyû leä
cao nhaát (>50%) trong caùc loaïi nhòp
nhanh kòch phaùt treân
thaát (NNKPTT).Voøng vaøo laïi lieân quan
vôùi nuùt nhó thaát, moät phaàn taâm nhó, vaø ít nhaát hai söï keát noái
nhó-nuùt nhó thaát.
*Thöôøng gaëp ôû nöõ > nam, löùa tuoåi
thanh & trung nieân.
-
Tần số: 150-
>250 chu kỳ/phút
-
Nhịp đều
-
Mạch tương ứng
với tần số tim
-
Sóng p không nhìn
thấy trong 90% trường hợp, đôi khi thấy p dẫn truyền ngược.
-
QRS bình thường
(0,06s-0,10s) nhưng có thể bất thường nếu dẫn truyền bất thường xuống thất.
* Cô cheá voøng vaøo laïi ñieån
hình:
2.4.Nhịp nhanh nhĩ có block:
-
Tần số nhĩ:
150-250 nhịp/phút.
-
Dẫn truyền thất
2:1, 3:1, 4:1. tần số thất 100 chu
kỳ/phút.
-
Nguyên nhân: ngộ
độc digoxin, hay bệnh phổi
2.5.Cuồng nhĩ ( flutter nhĩ):
-
Tần số thất:
75-150 nhịp/phút
-
Tần số sóng F:
250-350 nhịp/phút( hình răng cưa)
-
Nhịp đều hoặc
thay đổi.
-
PR thay đổi
-
QRS bình thường
hoặc giãn rộng nếu sóng flutter lẫn vào QRS.
-
Thường gặp ở nam,
tỉ lệ nam:nữ là 4:1. Cơ chế chủ yếu do hiện tượng vào lại.
2.6.Rung nhĩ:
-
Tần số thất không
đều.
-
Mất sóng p, thay
bằng sóng f.
-
Không đo được đoạn
PR.
-
Điện thế các R
khác nhau.
-
QRS thường không
giãn rộng, nhưng đôi khi giãn rộng do dẫn truyền lệch hướng, block nhánh. Rung
nhĩ có khi phối hợp với hội chứng Wolff-Parkinson- White.
-
Yếu tố nguy cơ
gây ra rung nhĩ là bệnh mạch vành, suy tim, cao huyết áp, cường giáp và bệnh
van tim. Biến chứng hay gặp là tai biến mạch máu não và huyết khối.
2.7. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ:
-Nhịp
tim: 150 nhịp/phút
-Có
ít nhất 3 sóng p khác nhau trên cùng một chuyển đạo.
-PP, PR, RR khác nhau.
-
QRS bình thường (0,06s-0,10s)
-
60-80% trường hợp có liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD). Ngoài ra
còn những yếu tố thúc đẩy khác như: rối loạn điện giải( kali, magie), bệnh van
tim,ung thư, thuyên tắc phổi,…
Thường dễ chẩn đoán nhầm với rung nhĩ.
2.8.Nhòp boä noái nhó thaát:
- Tần số 40- 60 nhịp/p
- Nhịp: đều
- Không p, p đảo ngược, lẫn
vào QRS hoặc đi sau QRS
- PR: không đo được, ngắn hoặc
thụt lùi
- QRS: bình thường.
2.9.Nhòp thoaùt boä noái:
- Tần số: phụ thuộc tần số của nhịp cơ bản.
- Nhịp: không đều khi nhịp thoát
xuất hiện
- Không p, p đảo ngược, lẫn
vào QRS hoặc đi sau QRS
- PR: không đo được, ngắn
hoặc thụt lùi
- QRS: bình thường.
3. RỐI LOẠN NHỊP VỚI QRS DÃN RỘNG:
3.1. Ngoại tâm thu thất:
-
Yếu tố thúc đẩy:
Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, hạ kali máu, ngộ độc digoxin, kéo
dài đoạn QT
-
Thất đồ giãn rộng>0,10s,
biến dạng, đến sớm, nghĩ bù.
-
Không p
-
QRS trái chiều với
T
3.2. Nhịp nhanh thất:
-
Yếu tố thúc đẩy:
giống như ngoại tâm thu thất.
-
Nhịp đều hoặc không
-
P: không có hoặc
không liên quan QRS
-
QRS giãn rộng>0,10s,
biến dạng
-
Chẩn đoán: có thể
cùng dạng hoặc đa dạng. Cần phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát
trên thất có dẫn truyền lệch hướng.
Nhịp nhanh thất: Nhịp
nhanh kịch phát trên thất có dẫn truyền
lệch hướng:
+Phân
ly nhĩ thất + Không có sóng p
+
Nhịp bắt thất + Không nhịp bắt thất
+QRS giãn rộng
+ Hiếm khi > 140ms ( RBBB), >160ms( LBBB)
+
Trục QRS: trục phải, LBBB
3.3.Rung thất:
-
Tần số: không xác định được
-
Nhịp: hỗn loạn
-
Không p, không PR, không QRS.
3.4.Xoắn đỉnh:
Xoaén
ñænh laø moät loaïi nhòp nhanh thaát vôùi tính chaát ñaëc tröng laø söï thay
ñoåi bieân ñoä cuûa phöùc boä QRS bieåu hieän nhö laø söï xoaén vaën quanh moät
ñöôøng ñaúng ñieän , vôùi moät taàn soá khoaûng 200 – 250 laàn / phuùt.
CÔ CHEÁ CUÛA XOAÉN ÑÆNH Hieän nay cô cheá
cuûa xoaén ñænh chöa bieát moät caùch ñaày ñuû, ña soá taùc giaû cho raèng do
hieän töôïng khôûi kích sôùm sau khöû cöïc, trong coù coù vai troø cuûa QT
daøi.
l
Nguyeân
nhaân thöôøng gaëp nhaát laø do hoäi chöùng QT daøi baåm sinh hay maéc phaûi,
thường liên quan đến tình trạng hạ magnie
máu, hạ kali máu, thuốc như sotalol, điều trị tâm thần ,kháng dị ứng, chống
trầm cảm,…
3.5. Hội chứng kích thích
sớm:
Naêm 1930, wolff, Parkinson, white moâ taû ECG 12 ngöôøi
treû, khoeû:bloác nhaùnh chöùc naêng+PR ngaén+nhòp nhanh taùi phaùt. Chieám tyû
leä 0.1-0.3% / ngöôøi ño ECG.
Laâm
saøng:nhòp nhanh vaøo laïi nhó thaát (NNVLNT), hoaëc rung nhó (RN) ñ/ö thaát
nhanh, ± rung thaát. nhòp nhanh taùi
phaùt, q noäi ± khoâng dap ung Þ
suy tim, taùc duïng phuï cuûa thuoác ñieàu trò.
Khoảng PQ ngắn lại (< 0,12s).
Xuất hiện sóng ∆, nó là một đoạn trát đậm ở phần đầu phức bộ QRS.
QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s).
Đoạn STT biến đổi thứ phát, nghĩa là trái chiều với sóng ∆. Người ta chia hội chứng W-P-W ra hai kiểu:
Kiểu A: Sóng ∆ dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim.
Kiểu B: Sóng ∆ âm ở các chuyển đạo trước tim phải và dương ở các chuyển đạo trước tim trái.
