- Ngưng tuần hoàn-hô hấp (NTH-HH) đột ngột hay còn gọi là ngưng tim đột ngột, là một cấp cứu hết sức khẩn cấp, có thể xảy ra bất kì lúc nào, với bất kì ai và ở bất kì đâu. Nguyên nhân phổ biến nhất của ngưng tim đột ngột ở người lớn là bệnh tim thiếu máu cục bộ dẫn đến rối loạn nhịp tim gây tử vong
Hình 1: Chuỗi sống còn xử trí cấp cứu ngưng tim đột ngột
(1) Phát hiện ngưng tim & gọi cấp cứu.
(2) Hồi sinh tim phổi ngay, ép tim là chính.
(3) Khử rung sớm.
(4) Vận chuyển và hồi sinh tim phổi nâng cao.
(5) Tiến hành các biện pháp chăm sóc sau ngừng tim
- Xử trí cấp cứu NTH-HH đột ngột bao gồm một chuỗi công việc liên hoàn (chain of survival - chuỗi sống còn) cần thực hiện để cứu sống người bệnh (NB), từ (1) Nhanh chóng nhận diện các trường hợp NTH-HH và kích hoạt hệ thống cấp cứu; (2) Tiến hành hồi sinh tim phổi (HSTP - CPR: CardioPulmonary Resuscitation); (3) sử dụng máy phá rung tim sớm; (4) thực hiện hồi sinh tim-phổi nâng cao; (5) tiến hành đồng bộ các biện pháp chăm sóc sau ngừng tim (hình 1).
- Tùy theo phương tiện cấp cứu được sử dụng và trình độ của người cấp cứu mà công tác xử trí cấp cứu ngưng tim đột ngột chia thành hai cấp độ cấp cứu cơ bản và nâng cao:
+ Cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản hay còn gọi là cấp cứu hỗ trợ sinh mạng cơ bản (Basic Life Support -BLS) bao gồm ba mắt xích đầu tiên và được thực hiện khi phương tiện cấp cứu hạn chế hoặc chỉ có nhân viên không chuyên, thường được áp dụng ngay tại nơi xảy ra NTH-HH đột ngột.
+ Cấp cứu hồi sinh tim phổi nâng cao hay còn gọi là cấp cứu tuần hoàn hô hấp nâng cao (Advanced Cardiac Life Support - ACLS) bao gồm việc thực hiện toàn bộ chuỗi sống còn, trước hết là thực hiện cấp cứu HSTP cơ bản đúng cách, tiếp theo là áp dụng các biện pháp cấp cứu nâng cao khác như thiết lập đường dùng thuốc, đường thở nhân tạo, bổ sung oxy, thông khí nhân tạo và sau cùng là tiến hành đồng bộ các biện pháp chăm sóc sau ngừng tim khi các điều kiện về nguồn lực cho phép.
- Quy trình xử trí cấp cứu HSTP cơ bản ở người lớn cần được thực hiện từng bước theo một trình tự bắt buộc. Trước kia, trình tự cấp cứu HSTP cơ bản thường được quy ước theo thứ tự của bảng chữ cái A-B-C (Airway/đường thở-Breathing/hô hấp-Chest compressions/Ép tim) giúp cho dễ nhớ, dễ thực hiện. Ngày nay, quy trình cấp cứu NTH-HH đã được đổi thành C-A-B, tức là việc bắt đầu tiến hành cấp cứu NTH-HH bằng thủ thuật ép tim ngoài lồng ngực, sau đó mới đến kiểm soát đường thở và thông khí nhân tạo. Sự thay đổi sang quy trình C-A-B, nhằm giúp cho việc ép tim ngoài lồng ngực được tiến hành sớm hơn, giảm thiểu được sự trì hoãn bắt đầu và gián đoạn công tác HSTP.
2. QUY TRÌNH CẤP CỨU HSTP CƠ BẢN Ở NGƯỜI LỚN
Hồi sinh tim phổi cơ bản cần thực hiện đúng kỹ thuật và đạt chất lượng cao bao gồm 4 bước chính sau:
2.1. Bước 1: Tiếp Cận bệnh nhân ngưng hô hấp-tuần hoàn Đột Ngột
Hình 2: Tiếp cận an toàn và kêu gọi giúp đỡ
Người cấp cứu đầu tiên tới hiện trường, trước hết phải nhanh chóng kiểm tra hiện trường cấp cứu có an toàn hay không. Nếu hiện trường không an toàn, cần phải tiến hành di chuyển NB tới nơi an toàn trước khi tiến hành cấp cứu.
Sau khi xác định hiện trường cấp cứu đã an toàn, tiến hành đánh giá NB. Cần vỗ mạnh vào vai NB và gọi to để đánh giá NB có đáp ứng hay không
Trong khi đó, đồng thời quan sát nhanh NB còn thở hay không. Nếu NB không thở hoặc thở không bình thường (vd thở ngáp), tiến hành bước 2: kích hoạt hệ thống cấp cứu và lấy máy phá rung.
2.2. Bước 2: Kích Hoạt Hệ Thống Cấp Cứu Và Lấy Máy Phá Rung
Nếu chỉ có một mình và phát hiện thấy NB bất tỉnh, không thở, cần gọi lớn tìm hỗ trợ. Nếu không có ai trợ giúp, cần khẩn cấp liên lạc với hệ thống cấp cứu (115, các bệnh viện địa phương nếu cấp cứu ngoài bệnh viện hoặc khoa cấp cứu nếu cấp cứu trong bệnh viện) và cố gắng lấy được máy phá rung, sau đó quay trở lại với NB, tiến hành kiểm tra mạch và nếu không có mạch thì ngay lập tức bắt đầu HSTP theo trình tự C-A-B.
Nếu có nhiều người tham gia cấp cứu (trên xe cấp cứu, trong bệnh viện...), có thể tiến hành nhiều việc cùng một lúc.
Hình 3. Kiểm tra mạch và kích hoạt hệ thống cấp cứu
Dùng 2-3 ngón tay xác định khí quản của NB. Từ khí quản, ức đòn chũm của NB, có thể sờ thấy động mạch cảnh (hình 3). Dùng hai ngón tay để cảm nhận động mạch cảnh trong ít nhất 5 giây (không quá 10 giây).
Nếu không thấy mạch cảnh nảy, ngay lập tức bắt đầu HSTP theo trình tự C-A-B.
2.3. Bước 3: Tiến Hành Hồi Sinh Tim Phổi (C-A-B) Ép Tim Ngoài Lồng Ngực
- Hồi sinh tim phổi được bắt đầu bằng thủ thuật ép tim ngoài lồng ngực (C - Chest Compression)
+ Đặt NB nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng. Nếu NB nằm sấp thì cẩn thận lật NB lại. Nếu nghi ngờ NB có chấn thương cột sống cố, cố gắng lật NB trong khi kiểm soát di chuyển của đầu, cổ, thân, chân cùng lúc.
+ Người cấp cứu quỳ hoặc đứng bên cạnh NB. Đặt gót bàn tay vào giữa ngực NB, ở nửa dưới xương ức, gót bàn tay còn lại lên trên bàn tay trước (hình 4). Duỗi thẳng khuỷu tay sao cho vai, khuỷu và bàn tay của người cấp cứu tạo thành đường thẳng.
Hình 4: Ép tim ngoài lồng ngực
+ Tiến hành ép mạnh (ép sâu xuống ít nhất 5 cm hoặc 1/3 - 1/2 chiều sâu lồng ngực), ép nhanh (với tốc độ ít nhất là 100 nhịp/phút) và để cho lồng ngực nở trở lại vị trí bình thường sau mỗi nhịp ép. Hạn chế tối đa việc dừng ép tim. Thời gian ép và thời gian để lồng ngực nở lại hoàn toàn là tương đương nhau.
+ Nếu chỉ có 1 người cấp cứu, tiến hành ép tim và tiếp theo là thổi ngạt theo tỷ lệ 30 lần ép tim rồi đến 2 lần thổi ngạt cho bất kỳ NB ở độ tuổi nào ( tỉ lệ 30:2)
+ Nếu chỉ có 2 người cấp cứu, tiến hành ép tim và tiếp theo là thổi ngạt theo tỷ lệ 15 lần ép tim rồi đến 2 lần thổi ngạt cho bất kỳ NB ở độ tuổi nào ( tỉ lệ 15:2)
- Mở thông đường thở (A - Airway): thủ thuật mở
thông đường thở có thể sử dụng 2 kỹ thuật:
+ Kỹ thuật ấn trán - nâng cằm (hình 5): dùng lòng bàn tay lên trán và ấn ra sau làm ngửa đầu NB, dùng tay còn lại nhấc hàm dưới lên đưa cằm ra trước.
+ Kỹ thuật đẩy hàm dưới: chỉ sử dụng kỹ thuật này khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ vì ít làm cột sống cổ di chuyển.
Hình 5: Kỹ thuật ấn trán nâng cằm
- Thổi ngạt hay thông khí nhân tạo (B - Breathing)
+ Có thể thổi ngạt trực tiếp kiểu miệng - miệng, nhưng khuyến cáo nên sử dụng các dụng cụ bảo vệ cá nhân để tiến hành thổi ngạt cho NB ngừng tuần hoàn khi tiến hành cấp cứu có một người. Các dụng cụ bảo vệ cá nhân bao gồm màng lọc thổi ngạt (hình 6), mặt nạ thổi ngạt (hình 7). Khi có điều kiện, người cấp cứu cần chuyển từ màng lọc thổi ngạt sang mặt nạ thổi ngạt hoặc bóng bóng với mặt nạ. Các mặt nạ này có van một chiều có tác dụng hướng dòng khí thở ra, máu và dịch tiết của NB ra xa người cấp cứu.
Hình 6: Màng lọc thổi ngạt và mặt nạ thổi ngạt
+ Mặt nạ thổi ngạt: sử dụng mặt nạ thổi ngạt khi chỉ có một người thực hiện cấp cứu, người cấp cứu quỳ hoặc đứng bên cạnh NB để có thể tiến hành làm được cả việc ép tim và thổi ngạt. Đặt mặt nạ thổi ngạt trên mặt NB, dựa vào sống mũi làm mốc để đặt mặt nạ cho chính xác, giữ chặt mặt nạ vào mặt NB (hình 8).
+ Tiến hành thông khí nhân tạo cho NB bằng biện pháp thổi ngạt hoặc bóp bóng qua mặt nạ từ 8 đến 10 lần trong một phút, tùy theo điều kiện phương tiện cấp cứu:
✓ Thổi ngạt: người cấp cứu dùng miệng thổi khí vào phổi NB qua màng lọc, hoặc mặt nạ, thổi chậm trong vòng một giây đủ để thấy lồng ngực nhô lên. Đầu tiên cần thổi hai nhịp liên tiếp để đánh giá xem đường thở của NB có thông suốt. Sau đó, nếu không thông suốt (lồng ngực NB không thấy nâng lên nhẹ nhàng) thì cần mở miệng NB để phát hiện có dị vật để lấy bỏ. Nếu thông suốt thì chuyển sang ép tim ngoài lồng ngực ngay theo tỷ lệ 30:2 nếu có 1 cấp cứu viên ( 15:2 nếu có 2 cấp cứu viên).
Hình 7: Thổi ngạt qua mặt nạ
✓ Bóp bóng qua mặt nạ: khi có sẵn dụng cụ và có người thứ hai trợ giúp thì nên sử dụng kỹ thuật bóp bóng qua mặt nạ. Người cấp cứu quỳ hoặc đứng ở phía đầu NB, đặt mặt nạ trên mặt NB, dựa vào sống mũi làm mốc để đặt mặt nạ cho chính xác. Sử dụng kỹ thuật kẹp bàn tay kiểu E-C (hình 9) để giữ mặt nạ khít chặt vào mặt NB đồng thời vẫn nâng được hàm dưới lên nhằm mở thông đường thở. Bóp bóng nhẹ nhang bằng tay kia (chậm trong một giây) đồng thời nhìn xem lồng ngực có nâng lên không. Cần bóp bóng hai lần liên tiếp sau khi ép tim 15 lần ( 2 cấp cứu viên ).
- Khi có thêm một người nữa tham gia cấp cứu, thì người thứ 2 này sẽ giúp gọi hỗ trợ và kích hoạt hệ thống cấp cứu và cố gắng lấy máy phá rung. Người thứ nhất cần ở lại cạnh NB và tiến hành cấp cứu HSTP ngay lập tức bắt đầu bằng động tác ép tim. Khi người thứ 2 quay lại thì nhóm cấp cứu cần tiến hành sử dụng máy phá rung ngay nếu có thể. Sau đó một người tiến hành ép tim và và một người bóp bóng, sẽ đổi vai trò sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt 30/2 (khoảng 2 phút) giúp tránh bị mệt và tăng hiệu quả của ép tim. Để phối hợp nhịp nhàng giữa người ép tim và bóp bóng, người ép tim cần vừa ép vừa đếm to để người bóp bóng có thể chuẩn bị và tiến hành bóp bóng đúng thời điểm, hạn chế tối đa thời gian ngừng ép tim. Ngoài ra, việc đếm to cũng giúp các người cấp cứu biết khi nào tới thời điểm đổi vai trò.
2.4. Sử dụng máy phá rung
- Máy phá rung đóng vai trò vô cùng quan trọng trong ngừng tuần hoàn do rung thất hoặc nhịp nhanh thất. Khi rung thất, dưới các kích thích của các hoạt động điện loạn xạ, từng sợi cơ tim co không đồng bộ, toàn bộ cơ tim rung lên và làm tim không thể tống máu đi được. Máy phá rung phóng ra 1 dòng điện (sốc điện) xóa toàn bộ hoạt động điện của tim, chấm dứt rung thất. Điều này giúp nút xoang và các cơ chế tạo nhịp khác của tim có cơ hội kiểm soát lại hoạt động điện của tim, giúp cơ tim co đồng bộ, tạo hiệu quả tống máu.
- Có nhiều loại máy phá rung tim, có thể là tự động hoặc không tự động. Máy phá rung tự động AED (Automated External Defibrillation) là một thiết bị máy tính có khả năng nhận diện được sóng rung thất và nhanh thất và tiến hành sốc điện. Máy AED là một thiết bị đơn giản, dễ sử dụng, cho phép người cấp cứu không chuyên và nhân viên y tế tiến hành phá rung an toàn hiệu quả.
Hình 8: Máy phá rung AED
- Ngay khi máy phá rung tự động AED được đưa tới hiện trường, người cấp cứu cần đặt máy bên cạnh NB ở vị trí sao cho gần người sử dụng AED, không cản trở công việc của người đang ép tim NB, tốt nhất là đối diện với người đang ép tim. Chú ý khi có nhiều người cấp cứu thì việc ép tim vẫn tiếp tục tiến hành trong khi đang chuẩn bị máy phá rung tự động AED.
- Mặc dù có nhiều mẫu máy phá rung tự động AED khác nhau nhưng quy trình hoạt động đều dựa trên các bước cơ bản sau đây:
+ Bước 1: bật máy AED. Máy AED sẽ đưa ra các thông báo hướng dẫn sử dụng (bằng tiếng Anh). Một số máy tự động bật khi ta lật nắp vỏ máy.
+ Bước 2: gắn điện cực vào ngực NB.
✓ Chọn bản điện cực người lớn cho người lớn và trẻ em từ 8 tuổi trở lên.
✓ Bóc lớp bảo vệ của bản điện cực ra.
✓ Dán mặt có keo dính vào ngực NB. Một bản điện cực vào phía trên bên phải, ngay dưới xương đòn phải. Bản còn lại dán vào phía dưới bên trái núm vú trái (hình 11).
✓ Nối dây điện cực với máy AED.
+ Bước 3: tránh không chạm vào NB để máy phân tích. Nếu máy AED nhắc bạn tránh xa NB (clear) để máy phân tích thì nhóm cấp cứu cần dừng mọi hoạt động, và đảm bảo không ai được chạm vào NB. Một số máy sẽ hướng dẫn bạn bấm nút để cho ... ... phép máy phân tích nhịp tim NB. Máy AED có thể Hình 11: gắn điện cực vào ngực NB
mất từ 5 - 15 giây để phân tích rối loạn nhịp của NB. Máy AED sẽ đưa ra khuyến cáo sốc điện nếu phát hiện thấy rung thất hoặc nhanh thất.
+ Bước 4: Nếu AED khuyến cáo sốc điện, máy sẽ nhắc tránh xa NB (clear) lần nữa.
✓ Tránh không chạm vào NB trước khi sốc điện, đảm bảo không ai chạm vào NB.
✓ Hô to “tránh xa”.
✓ Kiểm tra bằng mắt đảm bảo không ai còn chạm vào NB.
✓ Ấn nút “SHOCK”
✓ Sốc điện sẽ tạo ra hiện tượng đột ngột co cơ được nhìn thấy trên NB.
+ Nếu không có chỉ định sốc điện, hoặc ngay sau khi sốc điện, lập tức tiến hành ép tim ngay.
+ Sau 2 phút, máy AED sẽ lập lại các bước 3 và 4.
3. MỘT SỐ CHÚ Ý TRONG CẤP CỨU HSTP CƠ BẢN
- Vai trò của tiếp cận cấp cứu HSTP theo nhóm: các bước tiến hành cấp cứu trong hồi sinh tim phổi cơ bản được sắp xếp theo trình tự ưu tiên từng bước một phù hợp với việc cấp cứu được tiến hành bởi 1 người. Tuy nhiên khi có một nhóm cấp cứu (gồm nhiều người), thì nhiều bước cấp cứu có thể tiến hành cùng một lúc và điều đó có thể giúp nâng cao chất lượng HSTP. Ví dụ, trong khi một người chạy đi kích hoạt hệ thống cấp cứu (gọi điện cho trung tâm cấp cứu), thì người thứ 2 có thể tiến hành ép tim, người thứ 3 tiến hành thổi ngạt hoặc lấy các thiết bị giúp thở (màng lọc thổi ngạt, mặt nạ thổi ngạt hoặc bóng - mặt nạ Ambu) trong khi người thứ 4 đi lấy máy phá rung tự động AED.
- Khi đánh giá xem NB còn có đáp ứng không, nhân viên cấp cứu cần đồng thời nhìn nhanh xem NB còn thở hay không nhưng không nên kiểm tra hơi thở bằng “Nhìn -Nghe - Cảm Nhận”. Vì thường cho kết quả không chính xác, hơn nữa có thể làm trì hoãn tiến hành HSTP.
- Cú đâm trước ngực: trong vô tâm thu, rung thất, nhịp nhanh thất hay hoạt động điện vô mạch, cú đâm trước ngực không có hiệu quả và không được khuyến cáo.
- Ân sụn nhẫn hay thủ thuật Sellick không còn được khuyến cáo sử dụng thường quy trong cấp cứu ngừng tuần hoàn nữa. Thủ thuật này không giúp ngăn ngừa hiệu quả hiện tượng bơm khí vào dạ dày và nguy cơ trào ngược dịch vị khi tiến hành bóp bóng qua mặt nạ. Hơn nữa, ấn sụn nhẫn có thể gây nên tắc nghẽn đường hô hấp.
- Khi đã có đường thở nâng cao, quá trình ép tim sẽ được diễn ra liên tục với tốc độ 100 lần/phút không dừng lại cho bóp bóng. Người bóp bóng sẽ bóp bóng với tốc độ 6 - 8 giây một lần (8 - 10 nhịp trong 1 phút).
- Thổi ngạt miệng - miệng, miệng - mũi: kỹ thuật này không còn bắt buộc phải làm trong cấp cứu HSTP cơ bản, đặc biệt là khi cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện, khi không có màng lọc thổi ngạt. Trong trường hợp này người cấp cứu có thể tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn bằng ép tim đơn thuần.
- Trong trường hợp còn mạch nhưng không thở, người cấp cứu có thể tiến hành thổi ngạt hoặc bóp bóng hỗ trợ với tốc độ một nhịp thở mỗi 5 - 6 giây.
- Theo dõi mạch trong khi HSTP là cần thiết để giúp hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, không nên thường xuyên cố sờ xung động mạch trong khi ép tim để đánh giá hiệu quả của HSTP. Vì tĩnh mạch chủ dưới không có van, nên máu trở về trong hệ thống tĩnh mạch có thể tạo nên xung tĩnh mạch đùi. Như vậy sờ mạch trong tam giác bẹn cho thấy dòng máu tĩnh mạch hơn là dòng máu động mạch. Sờ mạch cảnh trong lúc làm HSTP cũng không phản ánh hiệu quả tưới máu cơ tim, tưới máu não. Sờ thấy mạch khi đã ngừng ép tim là một chỉ dấu đáng tin cậy có tuần hoàn trở lại nhưng không nên mất thời gian khá lâu để kiểm tra mạch và cũng rất khó xác định có mạch hay không.
Không nên mất hơn 10 giây để kiểm tra mạch, và nếu không cảm nhận có mạch trong thời gian đó nên bắt đầu ép tim trở lại ngay.
